Opis badania/metody (z uwzględnieniem przygotowania pacjenta)
We współczesnej stomatologii kładzie się coraz większy nacisk na ograniczenie dostępu śliny do leczonego zęba. Dotyczy to zarówno leczenia próchnicy i wypełniania zęba materiałem kompozytowym po opracowaniu ubytku, jak również leczenia kanałowego zarówno u dorosłych, jak u dzieci. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Endodoncji (European Society of Endodontology) leczenie kanałowe (inaczej endodontyczne – więcej na ten temat w artykule Leczenie kanałowe ) można prowadzić, gdy ząb jest odizolowany za pomocą koferdamu. Natomiast według badań przeprowadzonych w 2008 roku na targach stomatologicznych w Poznaniu (CEDE – Central European Dental Exhibition) tylko 14,5% lekarzy stosowało podczas leczenia koferdam (77% ze stażem <20 lat, a 75% pracujących prywatnie). Te liczby nie napawają optymizmem. Szczególnie gdy weźmie się pod uwagę fakt, że prototyp koferdamu w Europie zaprezentowano już w 1864 roku.
Elementy wchodzące w skład koferdamu
- Guma – wykonana z różnych materiałów; najpopularniejszy jest lateks (produkuje się również gumy bezlateksowe dla lekarzy i pacjentów uczulonych na lateks); dostępne są gumy różnej grubości – tzn. cienkie, średnie i grube, a także o różnym smaku i zapachu (np. miętowy), atrakcyjniejsze dla pacjenta.
- Dziurkacz – wykorzystywany do wykonywania otworów na zęby w gumie do koferdamu .
- Klamry – służą do utrzymywania i stabilizacji gumy w odpowiednim ułożeniu; mogą być ze skrzydełkami lub bez nich ; istnieje możliwość zmodyfikowania klamer wiertłem, dzięki czemu lekarz może je idealnie dostosować do wymaganego kształtu.
- Kleszcze do zakładania klamer – zakładane do otworów w klamrach i po rozszerzeniu umożliwiające założenie klamer na ząb/zęby.
- Ramka – napina gumę do koferdamu tak, aby nie blokowała ona dostępu do pola zabiegowego i nie ograniczała widoczności; dostępne są ramki metalowe i plastikowe .
- Dodatkowe elementy utrzymujące i izolujące:
- – nić dentystyczna – zabezpiecza klamrę przed jej aspiracją do przewodu pokarmowego (czyli połknięciem) , jak również służy do uszczelniania gumy do koferdamu wokół zębów
- – gumki widget – izolują zęby w obszarach, w których nie ma możliwości założenia klamry
- płynny koferdam – do uszczelniania miejsc, które są niedostatecznie uszczelnione przez gumę koferdamu.
Koferdam zakłada się etapami. W każdym przypadku dentysta rozpoczyna pracę od dobrania pasującej do zęba klamry. Taka klamra musi mieć odpowiedni rozmiar i kształt, aby przylegać do zęba w czterech miejscach . W przypadku nietypowego kształtu zębów można dogiąć klamrę lub skorygować ją wiertłem. Następny etap obejmuje wycięcie odpowiedniego miejsca na ząb w gumie do koferdamu. Ważny jest rozmiar zęba oraz lokalizacja. Istnieją dwie najczęściej stosowane metody postępowania. Można zastosować odpowiedni szablon lub postąpić według zasady, zgodnie z którą „im bardziej dystalnie ułożony ząb, tym bardziej w centrum powinno się wyciąć na niego miejsce w gumie do koferdamu”. Oznacza to, że w przypadku leczenia zębów trzonowych taki otwór powinien być ustawiony prawie w centrum gumy. Pozwala to na lepsze odsunięcie policzków i warg, zmniejsza napięcie gumy koferdamu, ułatwia wykonywanie zdjęć RTG, jeśli zajdzie taka potrzeba, jak również ułatwia takie ustawienie gumy koferdamu, które umożliwia pacjentowi swobodne oddychanie.
Dziurkacz, który służy do wycinania odpowiednich otworów na zęby, ma kilka ustawień wielkości . W zależności od numeru zęba oraz ewentualnie stosowanej klamry wycina się odpowiedni rozmiar. Największe ustawienie zarezerwowane jest w celu zakładania klamry na zęby trzonowe.
Po wykonaniu powyższych czynności należy wybrać metodę zakładania koferdamu. Ja najczęściej stosuję metodę hybrydową, która polega na tym, że gumę do koferdamu zakłada się na klamrę ze skrzydełkami poza jamą ustną . Tak przygotowaną „konstrukcję” zakłada się na ząb i po odpowiednim dopasowaniu klamry gumę się z niej zsuwa . Istnieją jeszcze dwie inne metody zakładania klamer, tzn. metoda klamra–koferdam, w której najpierw zakłada się klamrę, a następnie przez nią przeciąga gumę, oraz metoda koferdam–klamra, w której w pierwszej kolejności zakłada się gumę, która następnie zabezpiecza ją klamrą. Wybór metody najczęściej zależy od osobistych upodobań lekarza. Bez względu na wybraną metodę zakładania koferdamu kolejny etap pracy stanowi odwrócenie gumy koferdamu przy zębie w kierunku dodziąsłowym . Można to wykonać za pomocą nakładacza, sprężonego powietrza lub nitki dentystycznej, a czasami łączy się te trzy metody. Po zakończeniu wymienionych czynności lekarz rozciąga gumę na ramce.
W kilku przypadkach lekarz musi zastosować szczególne środki, na przykład w przypadku braku szczelności gumy. Wówczas można wykorzystać płynny koferdam lub masę wyciskową bądź nitkę do uszczelnienia gumy. Możliwe jest także zastosowanie innej klamry lub dostosowanie obecnie użytkowanej.
Utrudnienie stanowi także znaczące zniszczenie korony zęba lub jej całkowity brak. W takich przypadkach lekarze często zaczynają pracę od odbudowy brakującej ściany/ścian zęba. Można też starać się dopasować odpowiednią klamrę, założyć klamry na sąsiednie zęby lub – bardziej inwazyjnie – wydłużyć koronę kliniczną zęba czy założyć pierścień ortodontyczny.
W niektórych sytuacjach dentysta nie ma dostępu do pojedynczego zęba, tylko do całej ich grupy. Na przykład pacjent użytkuje aparat ortodontyczny, most protetyczny lub ma zęby połączone (czyli zszynowane) z powodu ich rozchwiania lub konieczności zastosowania retencji po leczeniu ortodontycznym (co zabezpiecza przed nawrotem wady). W tych przypadkach lekarze stosują kilka metod: zakładanie klamry na zęby sąsiednie, zszywanie gumy koferdamu poniżej „sztucznego” zęba w moście, stosowanie płynnego koferdamu i wiele innych.
Jak się przygotować do leczenia?
Do leczenia w osłonie koferdamu nie jest potrzebne żadne przygotowanie.
Wskazania do leczenia z zastosowaniem koferdamu
Istnieje wiele wskazań do leczenia z zastosowaniem koferdamu. Najważniejsze to bezpieczeństwo pracy. Zastosowanie tej metody redukuje możliwość zaaspirowania (czyli połknięcia) narzędzia przez pacjenta. Kolejna ważna korzyść to odizolowanie zęba od środowiska jamy ustnej i brak dostępu śliny, która mogłaby zanieczyścić pole zabiegowe, utrudniając tym samym zachowanie jego jałowości, a także odizolowanie od wilgoci, co umożliwia założenie szczelnego, i trwałego zarazem, wypełnienia. Dla pacjenta ważne jest również zabezpieczenie tkanek miękkich przed zranieniami i oparzeniami chemicznymi środkami stosowanymi w leczeniu ubytków i leczeniu kanałowym oraz możliwość przełykania śliny. W wielu przypadkach można zaniechać stosowania ślinociągu – często nieprzyjemnego dla pacjentów.
Dla lekarza bardzo ważny jest komfort pracy: pacjent jest zabezpieczony przed połknięciem narzędzi i płynów, jak również przed dostępem śliny, i nie ma obaw dotyczących zabrudzenia pola zabiegowego. Zastosowanie koferdamu eliminuje konieczność ciągłej wymiany wałków ligninowych, co znacząco skraca czas zabiegu, jak również – poprzez odsunięcie policzka i warg – eliminuje możliwość ich uszkodzenia. Brak parowania lusterka i poprawa widoczności pola zabiegowego to kolejna, niezaprzeczalna korzyść ze stosowania koferdamu. Ponadto bez wykorzystania koferdamu leczenie kanałowe z zastosowaniem mikroskopu zabiegowego byłoby prawie niewykonalne.
Dodatkowo i dla lekarza, i dla pacjenta bardzo ważne jest ograniczenie możliwości zakażeń krzyżowych lekarz–pacjent.
Przeciwwskazania
W zasadzie nie ma żadnych przeciwwskazań. W piśmiennictwie zaleca się zwrócenie uwagi na kilka sytuacji, które nie uniemożliwiają stosowania koferdamu, wymagają jednak wprowadzenia pewnego rodzaju modyfikacji. W przypadku uczulenia na lateks można zastosować gumę wykonaną z materiału bezlateksowego. U chorych ze schorzeniami górnych dróg oddechowych można odsunąć gumę, która mogłaby zakryć nos. Przeszkodę stanowi też bardzo duże zniszczenie tkanek twardych zęba. W takim przypadku warto się zastanowić, czy celowe jest leczenie zęba, którego odbudowa nie zawsze jest możliwa, i zdecydować o jego usunięciu i uzupełnieniu jedną z dostępnych metod protetycznych.
Możliwe sytuacje/powikłania w trakcie leczenia z zastosowaniem koferdamu lub po zakończeniu leczenia
W trakcie leczenia z zastosowaniem koferdamu nie można mówić o jakichkolwiek powikłaniach. Zdarza się jednak, że klamra spadnie z zęba i istnieje konieczność ponownego jej założenia lub ząb nie jest dostatecznie uszczelniony przez gumę koferdamu. W takim przypadku można ją uszczelnić lub ponownie założyć koferdam i ewentualnie zmienić klamrę lub ją dodatkowo dostosować.
Czasami klamra podczas zakładania uciśnie dziąsło. Wówczas lekarz zawsze odsuwa ją od dziąsła, aby uniknąć powikłań – późniejszego bólu i delikatnego obrzęku dziąsła. Na szczęście taki ból i obrzęk mijają w ciągu kilku dni.
Kiedy należy się skontaktować z lekarzem?
Jak już wspomniałam, po samym zastosowaniu koferdamu w trakcie leczenia stomatologicznego nie występują w zasadzie żadne powikłania – poza niewielkim obrzękiem lub bólem dziąsła, które samoistnie ustępują. Mogą jednak wystąpić niepokojące stany związane z samym leczeniem i uzależnione od jego rodzaju (opisano je na przykład w artykule Leczenie kanałowe, ponieważ osłonę koferdamem najczęściej się wykorzystuje w leczeniu kanałowym).
